石川県の講習お申込みフォーム

本フォームは開催場所が石川県内の特別教育用お申込みフォームです。必要事項を入力後、「送信」ボタンを押してください。
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FAXでもお申込みいただけます。
以下の「受講申込フォーム(FAX申込用)」をダウンロードの上、各支店へ送信ください。

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開催コース 低圧電気取扱者安全衛生特別教育 1日間
受講日 七尾サンライフプラザ 2021年2月3日(水)

申込者情報

お一人で受講される場合のご本人さま、複数人で受講される場合の代表者さま、会社での手続きご担当さま等の情報をご入力ください。

会社名等必須
会社名等(ふりがな)必須
郵便番号必須
都道府県必須
住所必須
電話番号必須
部署名
ご担当者名(漢字)必須
ご担当者名(ふりがな)必須
連絡先メールアドレス必須

確認のためもう一度ご入力ください。

受講者情報

一度に最大5名さままでお申し込みいただけます(申込者が受講される場合も記名してください)。
また受講者毎に「受講票」の送付先、「請求書」の宛名および送付先をご指定いただけます。

受講者人数必須

(1)受講者情報 一人目

申込者と同じ場合は、下記【性別】【生年月日(西暦)】のみ記入してください。

受講者氏名必須
受講者氏名(ふりがな)必須
性別必須  
生年月日必須
受講票の送付先必須
送付先郵便番号
送付先都道府県
送付先住所
電話番号
請求書の送付先必須

ご請求先が[その他]の場合、必ず下記項目全てを記入してください。

あて先(会社名等)
あて先(ふりがな)
あて先の部署名
送付先のご担当者名
送付先のご担当者名(ふりがな)
送付先郵便番号
送付先都道府県
送付先住所
送付先電話番号

(2)受講者情報 二人目

申込者と同じ場合は、下記【性別】【生年月日(西暦)】のみ記入してください。

受講者氏名必須
受講者氏名(ふりがな)必須
性別必須  
生年月日必須
受講票の送付先必須
送付先郵便番号
送付先都道府県
送付先住所
電話番号
請求書の送付先必須

ご請求先が[その他]の場合、必ず下記項目全てを記入してください。

あて先(会社名等)
あて先(ふりがな)
あて先の部署名
送付先のご担当者名
送付先のご担当者名(ふりがな)
送付先郵便番号
送付先都道府県
送付先住所
送付先電話番号

(3)受講者情報 三人目

申込者と同じ場合は、下記【性別】【生年月日(西暦)】のみ記入してください。

受講者氏名必須
受講者氏名(ふりがな)必須
性別必須  
生年月日必須
受講票の送付先必須
送付先郵便番号
送付先都道府県
送付先住所
電話番号
請求書の送付先必須

ご請求先が[その他]の場合、必ず下記項目全てを記入してください。

あて先(会社名等)
あて先(ふりがな)
あて先の部署名
送付先のご担当者名
送付先のご担当者名(ふりがな)
送付先郵便番号
送付先都道府県
送付先住所
送付先電話番号

(4)受講者情報 四人目

申込者と同じ場合は、下記【性別】【生年月日(西暦)】のみ記入してください。

受講者氏名必須
受講者氏名(ふりがな)必須
性別必須  
生年月日必須
受講票の送付先必須
送付先郵便番号
送付先都道府県
送付先住所
電話番号
請求書の送付先必須

ご請求先が[その他]の場合、必ず下記項目全てを記入してください。

あて先(会社名等)
あて先(ふりがな)
あて先の部署名
送付先のご担当者名
送付先のご担当者名(ふりがな)
送付先郵便番号
送付先都道府県
送付先住所
送付先電話番号

(5)受講者情報 五人目

申込者と同じ場合は、下記【性別】【生年月日(西暦)】のみ記入してください。

受講者氏名必須
受講者氏名(ふりがな)必須
性別必須  
生年月日必須
受講票の送付先必須
送付先郵便番号
送付先都道府県
送付先住所
電話番号
請求書の送付先必須

ご請求先が[その他]の場合、必ず下記項目全てを記入してください。

あて先(会社名等)
あて先(ふりがな)
あて先の部署名
送付先のご担当者名
送付先のご担当者名(ふりがな)
送付先郵便番号
送付先都道府県
送付先住所
送付先電話番号

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